ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 27 мая 2015 г. № 203-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 11.04.2012 № 168-Р

В соответствии с Федеральным законом от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.04.2012 № 168-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" следующие изменения:
1.1. Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение № 1 к распоряжению "Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений") изложить в редакции согласно приложению № 1 к данному распоряжению.
1.2. Приложение № 2 к распоряжению "Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" изложить в редакции согласно приложению № 2 к данному распоряжению.
1.3. Приложение № 16 к распоряжению "Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" изложить в редакции согласно приложению № 3 к данному распоряжению.
2. Начальнику отдела лицензирования фармацевтической деятельности Лицензионного управления Рожковой О.И. обеспечить использование утвержденных форм документов при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
3. Контроль за выполнением распоряжения оставляю за собой.

Председатель Комитета
В.М.Колабутин





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 203-р

Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган _______Комитет по здравоохранению_________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о предоставлении лицензии <*>

2
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемого вида деятельности <*>

5
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется лицензируемый вид деятельности, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

6
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>

7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ <*>

8
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих лицензируемый вид деятельности, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>

9
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

10
Доверенность <*>

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял:
соискатель лицензии/ ____________________________
представитель соискателя лицензии (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Входящий номер ___________________
(реквизиты доверенности) Количество листов ________________
М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 203-р

Регистрационный номер: _____________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности

№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица


2
Сокращенное наименование (в случае если имеется)


3
Фирменное наименование (в случае если имеется)


4
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)


5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица


6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ _______________________
Адрес ___________________
Выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ _______________________
Адрес ___________________
7
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
Выдан
___________________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________________
Бланк: серия ___________________ № __________________
Адрес _____________________________________________
8
Идентификационный номер налогоплательщика


9
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ _______________________
Адрес ___________________
Выдан
________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия _____________
№ _______________________
Адрес ___________________
10
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
___________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа:
___________________________________________________
11
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы и услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности

<*> Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории
_________________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
_________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
12
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины

13
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)

14
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2
Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3
Фирменное наименование (в случае если имеется)

4
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица

6
Идентификационный номер налогоплательщика

7
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины

8
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)

9
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
10
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности
<*> Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории
__________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
10.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
__________________________________________________
10.3
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений по адресу, не указанному в лицензии, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
Выдан ____________________________________________
(орган, выдавший документ)
Серия __________________ № ____________________
Дата выдачи _______________________________________
10.4
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у вновь принятых на работу сотрудников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам по новому адресу, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
Выдан ____________________________________________
(орган, выдавший документ)
Серия __________________ № ____________________
Дата выдачи _______________________________________
10.5
Сведения о наличии высшего или среднего медицинского и фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для вновь принятых на работу сотрудников, намеренных осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу
Реквизиты документов:
__________________________________________________
10.6
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении лицензируемого вида деятельности
Реквизиты документов:
__________________________________________________
10.7
Сведения о наличии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у вновь принятых на работу сотрудников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом по новому адресу
Реквизиты документов:
__________________________________________________
11
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
<*> Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ____ категории
__________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
11.2
Сведения о наличии высшего или среднего медицинского и фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки)
Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском и фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
__________________________________________________
11.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки)
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:
__________________________________________________
12
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
<*> Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ____ категории
__________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
12.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ____ категории
__________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
13.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

14
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено


Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате
14.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ____ категории
________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
________________________
(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица)

"___" _________ 20__ г. _______________________________
М.П. (подпись)





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган ______Комитет по здравоохранению__________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью <*>

3
Доверенность


II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью <*>

3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемого вида деятельности <*>

6
Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат представить по собственной
инициативе.

Документы сдал лицензиат/ Документы принял:
представитель лицензиата __________________________________
_________________________________ (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(реквизиты доверенности) Входящий номер ___________________
Количество листов ________________
М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 203-р

В Комитет по здравоохранению
_______________________________
(полное наименование заявителя)

Исх. № _______________
от "__" ______________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии, ________________________________________

Руководитель юридического лица ________________ ____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.


------------------------------------------------------------------